A
ll
K
erala
L
icenced
W
ireman
A
ssociation
MEMBERSHIP FORM
PERSONAL INFORMATION
Name*:
Father*:
Address*:
House Name*:
Place*:
Post*:
Land mark*:
District*:
Select
Alappuzha
Ernakulam
Idukki
Kannur & Mahe UT
Kasaragod
Kollam
Kottayam
Kozhikode & Mahe UT
Mahe (Pondichery - U T)
Malappuram
Palakkad
Pathanamthitta
Sample Dist
Thiruvananthapuram
Thrissur
Wayanad
Taluk*:
Village*:
Select
Pin*:
Date of Birth*:
Email:
Blood Group:
Select
A+ve
A-ve
B+ve
B-ve
O+ve
O-ve
AB+ve
AB-ve
Mobile*:
Adhaar*:
WhatsApp:
Telegram Name:
Telegram User:
Photo:
Username*:
Select
Mobile No
Email
AAdhar
Ready for blood donation ?
Yes
No
Licence / Qualificaction Details
Apprentice/Permit Registered?
Yes
No
Registered Licence No:
Registered Date:
Qualification:
Select
Below SSLC
SSLC
Plus Two
Degeree
1 year Diploma
3 year Diploma
2 year ITI
PG
Wireman/Supervisor Permit ?
Yes
No
Permit No:
Grade:
Select
SA
SB
WP
Scop:
Select
10 Kw
25 Kw
50 Kw
150 Kw
250 Kw
500 Kw
1000 Kw
HT
EHT
All Electrical
Valid up to:
Licenced Contractor ?
Yes
No
Licence No:
Grade:
Select
CA
CB
CC
Scop:
Select
10 Kw
25 Kw
50 Kw
150 Kw
250 Kw
500 Kw
1000 Kw
HT
EHT
All Electrical
Valid up to:
Number of Registered Staff
Supervisor:
Wireman:
Apprentice:
Insurance / Welfare Fund Details
Govt Welfare Fund
Valid From
AKLWA Family Welfare Fund
Valid From
Unit
District*:
Select
Alappuzha
Ernakulam
Idukki
Kannur & Mahe UT
Kasaragod
Kollam
Kottayam
Kozhikode & Mahe UT
Mahe (Pondichery - U T)
Malappuram
Palakkad
Pathanamthitta
Sample Dist
Thiruvananthapuram
Thrissur
Wayanad
Taluk*:
Village*:
Unit/Area*:
Payment Details NEFT/RTGS/IMPS
Bank
UTR Ref.
Amount
Date
Declaration
ഞാൻ ഈ സംഘടനയുടെ ഭരണഘടനയും ചട്ടങ്ങളും അനുസരിച്ചുകൊള്ളാമെന്നും ഇന്ത്യൻ സ്റ്റാൻഡേർഡ് അനുസരിച്ചു വയറിംഗ് മേഖലയിൽ ജോലി ചെയ്യുന്നതാണെന്നും തൊഴിൽ മേഖലയുടെ അന്തസ്സും മാന്യതയും പെരുമാറ്റചട്ടങ്ങളും പാലിക്കുന്നതാണെന്നും സംഘടനയുടെ യോഗങ്ങളിലും പൊതുപരിപാടികളിലും സമയകൃത്യതയോടെ പങ്കെടുക്കുന്നതാണെന്നും സംഘടനക്കുവേണ്ടി പ്രവർത്തിക്കുന്നതാണെന്നും മറ്റു തൊഴിലാളി സംഘടനയിൽ ഒന്നിലും അംഗത്വമില്ലന്നും ഇതിനാൽ സത്യപ്രതിജ്ഞ ചെയ്യുന്നു.
രക്തദാനം തികച്ചും സ്വമേധയാ ഉള്ള നടപടിയാണെന്നും പ്രേരണയോ പ്രതിഫലമോ വാഗ്ദാനം ചെയ്തിട്ടില്ലെന്നും രക്തം/ഘടകങ്ങൾ സംഭാവന ചെയ്യുന്നത് മെഡിക്കൽ നടപടിക്രമമാണന്നും, സ്വമേധയാ സംഭാവന നൽകുക എന്നതാണന്നും. ഈ പ്രക്രിയയുമായി ബന്ധപ്പെട്ട അപകടസാധ്യതകൾ ഞാൻ മനസ്സിലാക്കുന്നു. അംഗീകരിക്കുന്നു. രക്ത സുരക്ഷ ഉറപ്പാക്കാൻ ആവശ്യമായ സ്ക്രീനിംഗ് ടെസ്റ്റുകൾ രക്ത സ്വീകർത്താവ് നടത്തുന്നതിന്നും. മുൻ‌കൂട്ടി അനുമതിയില്ലാതെ ഞാൻ നൽകിയ രക്ത സംഭാവനയെക്കുറിച് ഏതെങ്കിലും വ്യക്തിക്കോ സർക്കാർ ഏജൻസിക്കോ വെളിപ്പെടുത്തുന്നതിനും aklwa ക്ക് ഞാൻ സ്മ്മതം നൽകുന്നു.
